TDAH

Tratamiento del TDAH

El tratamiento se considera que debe ser multimodal, en este están implicados uno o varios profesionales clínicos, maestros-profesores, padres y el propio sujeto que sufre TDAH. Se requieren de distintas intervenciones:

• Intervención psicológica
• Intervención educativa o escolar
• Intervención farmacológica

Incluso se considera imprescindible para el abordaje del TDAH la necesidad de una cooperación estrecha entre padres, pacientes, y escuela, siendo el profesional clínico una especie de coordinador. Es importante valorar que es un trastorno crónico que por su curso longevo va a necesitar continuos planteamientos terapéuticos ante situaciones problemáticas de nueva aparición. Por lo tanto el plan terapéutico deberá individualizarse de acuerdo a los síntomas y a objetivos concretos (M.García-Giral y R. Nicolau, 2001)

El informe de consenso de la NIH (National Institute of Mental Health) publicado en Febrero de 2000 insiste no solamente en la demostrada eficacia del tratamiento farmacológico en el TDAH (principalmente estimulantes y tricíclicos), sino también asigna a las terapias comportamentales y a los tratamientos combinados (multimodales) un papel relevante en el abordaje terapéutico del TDAH (Jensen., 2000, Pelham et al., 1998, Spencer et al., 1996).

La guía clínica para el TDAH publicada por Taylor et al (1998) también propone el tratamiento multimodal como tratamiento de elección, y en el artículo que el mismo Taylor publica sobre el grupo de profesionales Europeos (Taylor 1999) afirma «parecería como si la combinación de tratamiento comportamental con la medicación, es de particular importancia para obtener una respuesta excelente».

El tratamiento multimodal incluye:

• Entrenamiento a padres.
• Intervención escolar.
• Tratamiento al niño básicamente haciendo uso de procedimientos conductuales, de autocontrol de la rabia y autoinstruccionales.
• Intervención farmacológica.

Los síntomas nucleares del trastorno: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad son los que orientarán sobre la primera intervención a realizar.

ENTRENAMIENTO A PADRES

Es una intervención dirigida a que los padres aprendan a manejar la conducta de su hijo utilizando técnicas básicamente de manejo de contingencias que son las que han demostrado su eficacia en el tratamiento del TDAH (MTA 1999, NIH 2000, Barkley 1998, Taylor 1998- 1999). Consiste en formar a los padres para que reconozcan los comportamientos propios del trastorno y aprendan estrategias para controlar las conductas perturbadoras y potenciar las conductas adecuadas.

El manejo de contingencias incluye el uso del refuerzo positivo, la extinción, uso del tiempo fuera, economía de fichas y coste de respuesta. Esta intervención puede aplicarse individualmente o grupalmente, la aplicación grupal ofrece ventajas tales como: menor coste, ayuda a los padres a relativizar o ubicar los problemas de su hijo al contrastarlos con los de otras familias, los padres se ayudan mútuamente y comparten las dificultades.

INTERVENCIÓN ESCOLAR

El abordaje escolar es necesario porque los niños con TDAH ante una tarea escolar se muestran desorganizados, impulsivos e ineficaces, las dificultades de atención, motivación, de mantener el esfuerzo mental ante tareas más repetitivas y monótonas, interfieren en su ejecución. Por lo tanto su rendimiento escolar se ve afectado a pesar de que su inteligencia sea normal, alta o superior.

Por otro lado el comportamiento del niño con TDAH en el aula también interfiere en su rendimiento y en el grupo clase, principalmente por su impulsividad ya que no pueden inhibir la primera respuesta espontánea. Por tanto, es muy importante que los maestros y profesores tengan estrategias para manejar el comportamiento de estos niños y más teniendo en cuenta que debido a la alta prevalencia del trastorno en población escolar, hay muchas posibilidades de que se encuentren en el aula un niño con TDAH por año escolar.

La prevalencia de fracaso escolar entre la población con TDAH es significativamente alta, el bajo rendimiento escolar afecta al 40% de los estudiantes con TDAH (Barkley, 1998), los problemas de comportamiento llegan a provocar hasta un 15% de expulsiones en estos niños, también se conoce que alrededor del 30% sufrirá además del TDAH un trastorno de aprendizaje en cálculo, lectura o en la expresión escrita.

Se requiere de una intervención escolar específica ya que la intervención a padres ayuda a la familia pero raramente ayuda a mejorar el rendimiento académico o el funcionamiento escolar del niño con TDAH (Abramowitz y O’Leary, 1991). Barkley.

Los estudiantes con TDAH necesitan mayor estructura y organización de las clases, mayor supervisión, más fragmentación de las tareas, más consecuencias positivas (refuerzo positivo, aplicación de economía de fichas…) para mantener su conducta así como consecuencias negativas (coste de respuesta, tiempo-fuera..) y requieren de distintas acomodaciones escolares (Parker, 1994, Barkley 1998).

Esta intervención implica el entrenamiento a maestros y profesores en manejo de contingencias, uso del refuerzo positivo, la extinción, uso del tiempo fuera, economía de fichas y coste de respuesta (como consecuencia negativa más severa generalmente se aconseja la aplicación de tiempo fuera durante 20 minutos). También se les entrena a dar mayor atención a las conductas adecuadas del niño, ya que en general se atiende mucho a los comportamientos molestos y poco a los positivos.

Es necesario reforzar y potenciar las habilidades sociales así como fomentar la técnica de resolución de problemas en charlas individuales con el niño/adolescente ante situaciones problemáticas (identificación del problema, posibles soluciones o modos de actuar, valoración de ventajas e inconvenientes de cada una de las soluciones propuestas), fomentando el pensamiento reflexivo.

Es útil hacer uso de contratos, o registro de conductas objetivo a mejorar; concretas y viables para el niño, haciendo uso de un sistema de economía de fichas.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA APLICADA AL NIÑO

El tratamiento al niño se basa en el uso de procedimientos conductuales, de autocontrol de la rabia y autoinstruccionales, con el objetivo de fomentar el autocontrol y el pensamiento reflexivo.

También es importante el entrenamiento en habilidades sociales y en técnicas para mejorar la autoestima. Los niños y adolescentes que presenten trastornos de aprendizaje o fracaso escolar además requerirán de un abordaje psicopedagógico preferentemente individual o en pareja.

Los niños con TDAH tienen dificultades en el control de la conducta y de las emociones, para conseguir un control de la conducta primero debe existir un control externo de la misma ya que éste es el proceso natural de adquisición del control de uno mismo, este control externo es el que se intenta fomentar mediante el uso adecuado de estrategias educativas, que padres y maestros deben aplicar con coherencia y persistencia. Con el paso del tiempo este control externo se interioriza y el niño adquiere mayor autocontrol, pues le aporta mayores beneficios en cuanto a adaptación familiar, social o académica. Con el manejo de contingencias se facilita el control externo de la conducta, para que el niño viva las ventajas de este control (recibir aprobación social, incremento de la sensación de autoeficacia y aumento de la autoestima ) y se motive para ejercerlo de forma autónoma.

El lenguaje interno o las autoinstrucciones son las que facilitan esta interiorización ya que fomentan el pensamiento organizado y reflexivo. Los procedimientos autoinstruccionales y las técnicas de resolución de problemas tienen como objetivo que el sujeto interiorice pautas de actuación generalizables a distintas situaciones para incrementar su autocontrol.

INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA

La intervención farmacológica debe ser decidida y conducida por un profesional de la medicina, preferiblemente experto en el TDAH, es este profesional quién tiene que resolver las dudas de los padres respecto el fármaco o fármacos prescritos y es quién tiene la potestad para decidir cambios en los mismos, los maestros y padres comentarán con el médico los cambios de comportamiento o rendimiento que observen así como los posibles efectos secundarios que pudieran observarse y el profesional decidirá.

Los psicoestimulantes, el grupo de fármacos de primera elección, han demostrado su eficacía en la reducción del 70% de los síntomas del TDAH, reduciendo el movimiento, aumentando la capacidad atencional, facilitando la interiorización de instrucciones y, como consecuencia, reduciendo la impulsividad.

El grupo de fármacos de segunda elección es el de los antidepresivos, en éste la respuesta al tratamiento puede variar de muy buena a moderada. Hay otros grupos de fármacos que se han utilizado como los neurolépticos, pero respecto la sintomatología de TDAH demuestran poca utilidad y no está probada su eficacia a nivel cognitivo.

INTERVENCIÓN CON EL ADULTO CON TDAH

Los tratamientos empleados en adultos son los mismos que los utilizados para tratar el TDAH en la infancia. Aunque existen más evidencias de la eficacia y seguridad de los fármacos psicoestimulantes en niños que en adultos, los estudios realizados en la última década muestran que también son el tratamiento de referencia en esta edad.

Los tratamientos psicológicos, como la terapia cognitivo-conductual, han demostrado ser eficaces en los adultos. Serán igualmente eficaces los abordajes que estimulen los puntos fuertes del individuo y el empleo de refuerzos positivos. Todo aquello que ayude a mantener una estructura, a realizar un seguimiento personalizado conociendo las dificultades que origina el TDAH será de gran ayuda para los adultos.