Tractaments del TDAH

TDAH

El tractament es considera que ha de ser multimodal, en aquest estan implicats un o diversos professionals clínics, mestres-professors, pares i el propi subjecte que pateix TDAH. Es requereixen de diferents intervencions:

Intervenció psicològica
Intervenció educativa o escolar
Intervenció farmacològica

Fins i tot es considera imprescindible per l’abordatge del TDAH la necessitat d’una cooperació estreta entre pares, pacients, i escola, sent el professional clínic una espècie de coordinador. És important valorar que és un trastorn crònic que pel seu curs durador necessitarà continus platejaments terapèutics davant de situacions problemàtiques de nova aparició. Per tant el pla terapèutic caldrà individualitzar-lo d’acord als símptomes i a objectius concrets (M.García-Giral y R. Nicolau, 2001)

El informe de consens del NIMH (National Institute of Mental Health) publicat al febrer de 2000 insisteix no solament en la demostrada eficàcia del tractament farmacològic en el TDAH (principalment estimulant i tricíclics), sinó també assigna a les teràpies comportamentals i als tractaments combinats (multimodals) un paper rellevant en l’abordatge terapèutic del TDAH (Jensen., 2000, Pelham et al., 1998, Spencer et al., 1996).

La guia clínica pel TDAH publicada per Taylor et al (1998) també proposa el tractament multimodal com a tractament d’elecció, i en l’article que el mateix Taylor publica sobre el grup de professionals Europeus (Taylor 1999) afirma “sembla com si la combinació de tractament comportamental amb la medicació és de particular importància per obtenir una resposta excel·lent.”.

El tractament multimodal inclou:

Entrenament a pares.
Intervenció escolar.
Tractament al nen bàsicament fent ús de procediments conductuals, d’autocontrol de la ràbia i autoinstruccionals.
Intervenció farmacològica.

Els símptomes nuclears del trastorn: dèficit d’atenció, hiperactivitat i impulsivitat són els que orienten sobre la primera intervenció a realitzar.

ENTRENAMENT A PARES

És una intervenció dirigida a que els pares aprenguin a manejar la conducta del seu fill utilitzant tècniques bàsicament de maneig de contingències que són les que han demostrat la seva eficàcia en el tractament del TDAH (MTA 1999, NIH 2000, Barkley 1998, Taylor 1998- 1999). Consisteix en formar als pares per a que reconeguin els comportaments propis del trastorn i aprenguin estratègies per a controlar les conductes pertorbadores i potenciar les conductes adequades.

El maneig de contingències inclou l’ús del reforç positiu, l’extinció, ús del temps fora, economia de fitxes i cost de resposta. Aquesta intervenció pot aplicar-se individualment o en grup, l’aplicació grupal ofereix avantatges com: menor cost, ajuda als pares a relativitzar o ubicar els problemes del seu fill al contrastar-los amb els d’altres famílies, els pares s’ajuden mútuament i comparteixen les dificultats.

INTERVENCIÓ ESCOLAR

L’abordatge escolar és necessari per que els nens amb TDAH davant una tasca escolar es mostren desorganitzats, impulsius i ineficaços, les dificultats d’atenció, motivació, de mantenir l’esforç mental davant tasques més repetitives i monòtones, interfereixen en la seva execució. Per tant el seu rendiment escolar es veu afectat tot i tenir una intel.ligència normal, alta o superior.

Per una altra banda el comportament del nen amb TDAH a l’aula també interfereix en el seu rendiment i en el grup classe, principalment per la seva impulsivitat ja que no pot inhibir la primera resposta espontània. Per tant, és molt important que els mestres i professors tinguin estratègies per manejar el comportament d’aquests nens i més tenint en compte que degut a l’alta prevalença del trastorn en població escolar, hi ha moltes possibilitats de que es trobin a l’aula un nen amb TDAH per any escolar.

La prevalença de fracàs escolar entre la població amb TDAH és significativament alta, el baix rendiment escolar afecta al 40% dels estudiants amb TDAH (Barkley, 1998), els problemes de comportament arriben a provocar fins a un 15% d’expulsions en aquests nens, també es coneix que al voltant del 30% pateixen a més del TDAH un trastorn d’aprenentatge en càlcul, lectura o expressió escrita..

Es requereix d’una intervenció escolar específica ja que la intervenció a pares ajuda a la família però rarament ajuda a millorar el rendiment acadèmic o el funcionament escolar del nen amb TDAH (Abramowitz y O’Leary, 1991).

Els estudiants amb TDAH necessiten major estructura i organització de les classes, major supervisió, más fragmentació de les tasques, más conseqüències positives (reforç positiu, aplicació d’economies de fitxes…) per a mantenir així la seva conducta; com a conseqüències negatives (cost de resposta, temps-fora..) i requereixen temir diferents acomodacions escolars (Parker, 1994, Barkley 1998).

Aquesta intervenció implica l’entrenament a mestres i professors en maneig de contingències, ús del reforç positiu, l’extinció, ús del temps fora, economia de fitxes i cost de resposta (com a conseqüència negativa més severa generalment s’aconsella l’aplicació de temps fora durant 20 minuts). També se’ls entrena a donar major atenció a les conductes adequades del nen, ja que en general s’atén molt als comportaments molestos i poc als positius.

És necessari reforçar i potenciar les habilitats socials així com fomentar la tècnica de resolució de problemes en xerrades individuals amb el nen o adolescent davant situacions problemàtiques (identificació del problema, possibles solucions o maneres d’actuar, valoració d’avantatges i inconvenients de cadascuna de les solucions proposades…), fomentant el pensament reflexiu.

És útil fer ús de contractes, o registre de conductes objectiu a millorar; concretes i viables pel nen, fent ús d’un sistema d’economia de fitxes.

INTERVENCIÓ PSICOLÒGICA APLICADA AL NEN

El tractament al nen es basa en l’ús de procediments conductuals, d’autocontrol de la ràbia i autoinstruccionals, amb l’objectiu de fomentar l’autocontrol i el pensament reflexiu.

També és important l’entrenament en habilitats socials i en tècniques per millorar l’autoestima. Els nens i adolescents que presenten trastorns d’aprenentatge o fracàs escolar a més requeriran d’un abordatge psicopedagògic preferentment individual o en parella.

Els nens amb TDAH tenen dificultats en el control de la conducta i de les emocions, per aconseguir un control de la conducta primer ha d’existir un control extern de la mateixa ja que aquest és el procés natural d’adquisició del control d’un mateix, aquest control extern és el que s’intenta fomentar mitjançant l’ús adequat d’estratègies educatives, que pares i mestres han d’aplicar amb coherència i persistència. Amb el pas del temps aquest control extern s’interioritza i el nen adquireix major autocontrol, doncs li aporta majors beneficis en l’entorn familiar, social o acadèmic. Amb el maneig de contingències es facilita el control extern de la conducta, per a que el nen aprofiti els avantatges d’aquest control (rebre aprovació social, increment de la sensació d’autoeficàcia i augment de l’autoestima) i es motivi per exercir de forma autònoma.

El llenguatge intern o les autoinstruccions són les que faciliten aquesta interiorització ja que fomenten el pensament organitzat i reflexiu. Els procediments autoinstruccionals i les tècniques de resolució de problemes tenen com a objectiu que el subjecte interioritzi pautes d’actuació generalitzables a diferents situacions per incrementar el seu autocontrol.

INTERVENCIÓ FARMACOLÒGICA

La intervenció farmacològica ha de ser decidida i conduïda per un professional de la medicina, preferentment expert en el TDAH, és aquest professional qui ha de resoldre els dubtes dels pares respecte el fàrmac o fàrmacs prescrits i és qui té la potestat per decidir canvis en els mateixos, els mestres i pares comentaran amb el metge els canvis de comportament o rendiment que observen així com els possibles efectes secundaris que es poguessin observar i el professional decidirà.

Els psicoestimulants, el grup de fàrmacs de primera elecció, han demostrat la seva eficàcia en la reducció del 70% dels símptomes del TDAH, reduint el moviment, augmentant la capacitat atencional, facilitant la interiorització d’instruccions i, com a conseqüència, reduint la impulsivitat.

El grup de fàrmacs de segona elecció és el dels antidepressius. En aquests la resposta al tractament pot variar de molt bona a moderada. Hi ha altres fàrmacs que s’han utilitzat com són els neurolèptics, però respecte la simptomatologia del TDAH demostren poca utilitat i no està provada la seva eficàcia a nivell cognitiu.

INTERVENCIÓ AMB EL ADULT AMB TDAH

Els tractaments emprats en adults són els mateixos que els utilitzats per tractar el TDAH en la infància. Encara que existeixen més evidències de l’eficàcia i seguretat dels fàrmacs psicoestimulants en nens que en adults, els estudis realitzats en l’última dècada mostren que també són el tractament de referència en aquesta edat.

Els tractaments psicològics, com la teràpia cognitiu-conductual, han demostrat ser eficaços en els adults. També són eficaços els abordatges que estimulin els punts forts de l’individu i l’ocupació de reforços positius. Tot allò que ajudi a mantenir una estructura, a realitzar un seguiment personalitzat coneixent les dificultats que origina el TDAH serà de gran ajuda per als adults.